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TEL. 0972-22-4514

〒876-8585 大分県佐伯市中村南町1番1号

様式集(申請書)

  • プリンターをお持ちであれば、各種の様式を印刷してご利用いただけます。


申請書様式集(エクセル版)(H29.4.30更新) 

 ※ファイルが開くまでに少し時間がかかります。
 ※全ての様式は入っていません。
  • 以降の様式は、PDFファイルで作成しています。
  • PDFファイルの閲覧には、Adobe Acrobat Reader (無償)が必要です。

○身体障害者手帳に関すること

身体障害者手帳交付申請書


身体障害者手帳再交付申請書


身体障害者手帳居住地・氏名変更届


身体障害者手帳返還届


身体障害者手帳用[診断書・意見書様式]はこちらから
  (大分県身体障害者更生相談所のページへ飛びます。)


申請時に必要な書類について



○療育手帳に関すること

療育手帳交付(再交付)申請書


療育手帳記載内容変更届


療育手帳返還届


療育手帳交付申請用「医学的意見書

 ※「申請者が18歳以上で、かつ、精神科及び精神科を標ぼうする医師のもとへ定期的に通院して
  いる方が新規申請を行う場合のみ」必要です。
証明書等交付申請書【知的障害者更生相談所分】・【中央児童相談所分

 ※「証明書等交付申請書」の申請者は、本人又は保護者となります。
  その方以外が申請される場合は【証明書等交付申請の取得に係る委任状】を併せて提出して下さい。

手帳交付、判定(新規・再判定)に必要な書類、手続き方法について


○精神保健福祉手帳に関すること

精神障害者保健福祉手帳申請書


精神障害者保健福祉手帳記載内容変更届・再発行申請書


精神障害者保健福祉手帳死亡通知書


精神障害者保健福祉手帳 診断書様式【※提出時には3部必要です。】(Excel形式)


精神障害者保健福祉手帳 障害年金照会同意書

 ※添付資料を【診断書】に代えて【“精神障がいを支給事由とする障害年金”の年金証書】
  で申請する場合に必要です。


○自立支援医療(更生)に関すること

自立支援医療(更生)に必要な書類について(1/2)


自立支援医療(更生)に必要な書類について(2/2)


自立支援医療(更生)支給申請書

 ※「新規認定、再認定、医療機関・薬局の変更」の申請時に使用します。

自立支援医療(更生)所得調査同意書


自立支援医療所得区分チェックシート


自立支援医療(更生・育成)記載事項変更届

 ※「氏名、住所、保険種別の変更」があった場合に使用します。
 ※「医療機関・薬局の変更・追加」の場合は、「自立支援医療支給申請書」を使用します。

更生医療用[医師意見書様式]はこちらから
  (大分県身体障害者更生相談所のページへ飛びます。)



○自立支援医療(育成医療)に関すること

自立支援医療(育成)支給申請書

 ※「新規認定、再認定、医療機関・薬局の変更」の申請時に使用します。
自立支援医療(育成)所得調査同意書


自立支援医療所得区分チェックシート


自立支援医療(更生・育成)記載事項変更届

 ※「氏名、住所、保険種別の変更」があった場合に使用します。
 ※「医療機関・薬局の変更・追加」の場合は、「自立支援医療支給申請書」を使用します。


○自立支援医療(精神通院)に関すること

自立支援医療(精神通院)費支給認定申請書

 ※「新規認定、再認定、医療機関・薬局の変更」の申請時に使用します。
自立支援医療(精神通院)受給者証記載内容変更届

 ※「氏名、住所、保険種別の変更」があった場合に使用します。
 ※「保険種別の変更」に伴い、所得区分の変更が生じる場合には、
              「自立支援医療(精神通院)費支給認定申請書」も必要です。
自立支援医療(精神通院)所得調査同意書


自立支援医療所得区分チェックシート


自立支援医療(精神通院)診断書様式【※提出時には3部必要です。】(Excel形式)


自立支援医療(精神通院)「受給者証・自己負担上限管理票の収受」に関する委任状
 ※医療機関等に“申請書の代理提出”や“受給者証等の管理”を依頼する場合に必要です。

○重度医療に関すること

重度心身障害者医療費支給申請書


重度医療資格認定事項等異動届


重度医療受給者証再交付申請書



○補装具に関すること

補装具費(購入・修理)支給申請書


所得・税額調査同意書


補装具[医師意見書様式]はこちらから
  (大分県身体障害者更生相談所のページへ飛びます。)



○地域生活支援事業に関すること

◆日常生活用具給付事業に関すること

日常生活用具給付申請書


紙おむつ等意見書


吸引器・ネブライザー用医師意見書(PDF形式)


吸引器・ネブライザー用医師意見書(Word形式)



◆日中一時支援事業に関すること

日中一時支援事業利用申請書


◆意思疎通支援事業に関すること

意思疎通支援事業申請書


◆移動支援事業に関すること

移動支援申請書


◆地域活動支援センター事業に関すること


地域活動支援センター事業利用申請書


◆訪問入浴サービス事業に関すること

訪問入浴サービス申請書
 
  訪問入浴サービス意見書

◆自動車運転免許取得費用助成事業に関すること

身体障がい者自動車運転免許取得助成申請書


◆身体障がい者自動車改造助成事業に関すること

身体障がい者自動車改造助成申請書



○佐伯市福祉手当に関すること

福祉手当支給申請書


福祉手当受給資格喪失届出書


福祉手当口座変更申出書



○タクシーの利用助成に関すること

心身障がい者タクシー利用券交付申請書


心身障がい者タクシー券が利用できる業者一覧



○その他

発達障がい者支援専門員(スーパーバイザー)派遣申請書


在宅重度障がい者住宅改造助成金交付申請書


障害者控除対象者申請書


車いす借用申請書


送付先設定届出(Excel形式)


マイナンバー記載に伴う委任状(Word形式)






バナースペース

佐伯市障がい福祉課障がい福祉係

〒876-8585
大分県佐伯市中村南町1番1号


TEL 0972-22-4514
TEL 0972-22-4524
FAX 0972-23-6002