様式第７号（第10条関係）

佐伯市防災・行政ラジオ返納届

年　　月　　日　

　佐伯市長　　　　様

防災・行政ラジオの貸出しについて、返納事由が生じたので佐伯市防災・行政ラジオ貸出要綱第10条の規定により、次のとおり届け出ます。

返納事由	□　転出　　□　世帯の滅失　　□　その他（　　　　　　　　　　）	

借受人	住所（所在地）（集合住宅名、部屋番号等を詳しく記入してください。）	
	〒　　　　―　　　　　　　　（行政区　　　　　　区）
佐伯市
	
	日中連絡が取れる電話番号　　　　　－　　　　　－	
	氏名（名称及び代表者氏名）		
届出人
（借受人以外
の場合記載）	氏名		

返納物品	□　防災・行政ラジオ本体　　□　ACアダプター　　□　自立スタンド
□　携帯用ストラップ　　　  □　分岐器　　  　□　同軸ケーブル１ｍ
□　同軸ケーブル３ｍ	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

市確認者	所属部署	所属課	氏名	

市記入欄	行政区	端末ID	備考