様式第６号（第９条関係）

佐伯市防災・行政ラジオ借受人変更届
年　　月　　日　
　佐伯市長　　　　様

　防災・行政ラジオの貸出しについて、借受人に変更が生じたので佐伯市防災・行政ラジオ貸出要綱第９条の規定により、次のとおり届け出ます。

新借受人
（世帯主）	住所（集合住宅名、部屋番号等を詳しく記入してください。）	
	〒　　　　―　　　　　　　　（行政区　　　　　　区）
佐伯市
	
	日中連絡が取れる電話番号　　　　　－　　　　　－	
	フリガナ		生年月日	
	氏名		T・S・H　　　年　　月　　日	

旧借受人
（世帯主）	住所（集合住宅名、部屋番号等を詳しく記入してください。）	
	〒　　　　―　　　　　　　　（行政区　　　　　　区）
佐伯市
	
	電話番号　　　　　－　　　　　－	
	フリガナ		生年月日	
	氏名		T・S・H　　　年　　月　　日	

届出者（新借受人以外の場合は記入してください。）	住所	〒　　　　―　　　　
佐伯市
電話番号	
	氏名		
	新借受人との関係		

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

市記入欄	行政区	端末ID	備考	

製造番号　ZM　　R