様式第１号（第３条関係）

佐伯市防災・行政ラジオ貸出申請書（世帯主用）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　佐伯市長　　　　様

防災・行政ラジオの貸出しを受けたいので、佐伯市防災・行政ラジオ貸出要綱第３条の規定により、次のとおり申請します。
申請者
(世帯主)	住所（集合住宅名、部屋番号等を詳しく記入してください。）	
	〒　　　　―　　　　　　　　（行政区　　　　　　区）
佐伯市
	
	日中連絡が取れる電話番号　　　　　－　　　　　－	
	フリガナ		生年月日	
	氏名
（自署）		T・S・H　　　　　年　　月　　日	
　
ケーブルテレビの加入について、次のどちらかの数字に○をして下さい。
※テレビの11CHが視聴できる環境であれば、加入していることになります。	
１　加入している　　　　　２　加入していない→申請書の記入は終わりです。	

防災・行政ラジオとケーブル線の接続について、次のいずれかの数字に○をして下さい。	
１　接続は自分で行う　　　２　接続は市に依頼する　　　３　接続機器は不要	

上浦・弥生・本匠・鶴見・米水津・蒲江の地域の方のみ、ケーブルテレビ用音声告知放送端末機について次のいずれかの数字に○をして下さい。	
　１　設置している　　　　　２　設置していない	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

市記入欄	行政区	端末ID	備考