様式第２号（第３条関係）

佐伯市防災・行政ラジオ貸出申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　佐伯市長　　　　様

防災・行政ラジオの貸出しを受けたいので、佐伯市防災・行政ラジオ貸出要綱第３条の規定により、次のとおり申請します。
申請者	所在地	〒　　　　―　　　　　　　　（行政区　　　　　　区）
佐伯市
電話番号	
	名称及び
代表者氏名		
設置場所について、次のどちらかの数字に○をして下さい。	１　上記所在地と同じ
２　下記の所在地
〒　　　　―　　　　　　　　（行政区　　　　　　区）
佐伯市
施設名
電話番号	
　
ケーブルテレビの加入について、次のどちらかの数字に○をして下さい。
※テレビの11CHが視聴できる環境であれば、加入していることになります。	
１　加入している　　　　　２　加入していない→申請書の記入は終わりです。	

防災・行政ラジオとケーブル線の接続について、次のいずれかの数字に○をして下さい。	
１　接続は自分で行う　　　２　接続は市に依頼する　　　３　接続機器は不要	

設置場所が上浦・弥生・本匠・鶴見・米水津・蒲江の地域の場合は、ケーブルテレビ用音声告知放送端末機について次のいずれかの数字に○をして下さい。	
　１　設置している　　　　　２　設置していない	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

市記入欄	行政区	端末ID	備考