様式第５号（第８条関係）

佐伯市防災・行政ラジオ住所等変更届
年　　月　　日　
　佐伯市長　　　　様

　防災・行政ラジオの貸出しについて、住所等に変更が生じたので佐伯市防災・行政ラジオ貸出要綱第８条の規定により、次のとおり届け出ます。

新住所（所在地）	〒　　　　―　　　　　　　　（行政区　　　　　　区）
佐伯市

電話番号	
借受人氏名		
設置場所について、次のどちらかの数字に○をして下さい。	１　上記住所（所在地）と同じ
２　下記の住所（所在地）
〒　　　　―　　　　　　　　（行政区　　　　　　区）
佐伯市
施設名
電話番号	

旧住所
（所在地、設置場所）	〒　　　　―　　　　　　　　（行政区　　　　　　区）
佐伯市

電話番号	

届出者
（借受人以外の場合は記入してください。）	住所	〒　　　　―　　　　
佐伯市
電話番号	
	氏名		
	借受人との関係		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

市記入欄	行政区	端末ID	備考