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様式第６号（第８条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　佐伯市長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　団 体 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

佐伯市自主防災組織等活動事業費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で補助金の額の確定通知のありました佐伯市自主防災組織等活動事業費補助金　　　　　　　　円を交付されるよう、佐伯市自主防災組織等活動事業費補助金交付要綱第８条の規定により請求します。

　振込先

振込金融機関

金融機関名

銀行　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　出張所

| 預金種別 | □　普通　　　　　□　当座
| 口座番号 |
| 口座名義人 | （ﾌﾘｶﾞﾅ） 　氏名