様式第１号（第６条関係）
（表）
佐伯市特殊詐欺等被害防止対策推進事業費補助金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　

　佐伯市長　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　 　　 　
　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号
　
佐伯市特殊詐欺等被害防止対策推進事業費補助金の交付を受けたいので、佐伯市特殊詐欺等被害防止対策推進事業費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請及び請求をします。
また、私の自宅において電話機の設置状況に関し調査及び確認をすること並びに大分県警察に電話機の貸与に関し調査及び確認をすることについて同意します。

記

１　購入及び設置に要した金額　　　　　　　　　　　　　円

２　交付申請額及び請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

３　口座振込先
金融機関	種別	口座番号	（フリガナ）
口座名義人	
銀行　　　　本店
金庫　　　　支店
組合　　　出張所	普通
当座
その他									

４　添付書類
（１）　電話機の購入又はその設置に係る領収書その他の支払をしたことを証する書類（品名、型名又は型番号が記載されたものに限る。）の写し
（２）　取扱説明書その他の購入した電話機の機能が確認できる書類の写し
（３）　申請者の属する世帯全員の住民票の写し（※裏面の同意をする場合は省略可）
（４）　申請者の属する世帯全員の市税完納証明書（※裏面の同意をする場合は省略可）
（５）　暴力団関係者でない旨の誓約書（様式第２号）
（６）　その他市長が必要と認める書類
（裏）

私の世帯の住民基本台帳及び市税の納付状況について、佐伯市長が関係公簿等を照会・調査することに同意します。

年　　月　　日　　　　　　　
氏名（自署）