別記様式(第2条関係)
課税免除・不均一課税申請書

年　　月　　日　
　佐伯市長　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　

　次のとおり(　　　　　)の用に供する設備を新(増)設したので、佐伯市税特別措置条例第10条の規定により、(　　　)年度固定資産税の課税免除・不均一課税を申請します。	
所在地	　	
名称	　	
(1)	新(増)設設備の取得年月日	年　　　　月　　　　日　	
(2)	新(増)設設備を事業の用に供した年月日	年　　　　月　　　　日　	
(3)	新(増)設設備である家屋の敷地となる土地の取得年月日及び取得価額	
年　　　　月　　　　日　
円　	
(4)	新(増)設に係る1の工業生産設備を構成する固定資産の取得価額の合計額	円　	
(5)	新(増)設設備に係る増加雇用者数(日日雇い入れられる者を除く。)	人　	
(6)(ア)　租税特別措置法(昭和32年法律第26号)第12条第4項の規定により所得税の確定申告書等に工業用機械等の減価償却費の額の計算に関する明細書を添付したことの有無
　　　有　・　無
　　(イ)　租税特別措置法第45条第3項の規定により、法人税の確定申告書等に工業用機械等の償却範囲額の計算に関する明細書を添付したことの有無
　　　有　・　無	
注1　(4)欄には新(増)設設備を構成する所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第6条第1号から第7号まで又は法人税法施行令(昭和40年政令第97号)第13条第1号から第7号までに掲げる固定資産の取得価額の合計額を記載すること。
　2　(3)、(4)欄については、次の明細書を添付すること。
　　(ア)　土地　　　　　固定資産(土地)明細書　　　　(付表1)
　　(イ)　家屋　　　　　固定資産(家屋)明細書　　　　(付表2)
　　(ウ)　償却資産　　　固定資産(償却資産)明細書　　(付表3)
　3　(5)欄については従業者明細書(付表4)を添付すること。	

付表1

固定資産(土地)明細書

　	氏名又は名称	　	
　	
所在地	地目	地積	取得価格	取得年月日	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

付表2

固定資産(家屋)明細書

　	氏名又は名称	　	
　	
所在地	家屋番号	種類	構造	床面積	耐用年数	取得価格	帳簿価格	取得年月日	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

付表3

固定資産(償却資産)明細書

　	氏名又は名称	　	
　	
区分	取得価格	帳簿価格	備考	
種類	数量	取得年月日	耐用年数				
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	

付表4

従業者明細書

　	氏名又は名称	　	

　	所在地名称	　	
月	当該事業所、事務所又は工場における従業者数	左のうち新(増)設に係る従業者数	新(増)設設備を事業の用に供したことに伴って増加する雇用者数	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
月	　	　	　	
　備考　本表には、申請日の属する月以前の1年間の状況を記入すること。