様式第5号(第7条関係)

実績報告書

　令和　　年　　月　　日　　

　　佐伯市長　田中　利明　様

住　　　所
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
電　　　話

　令和　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定通知を受けた佐伯市水道未普及対策事業補助金について、事業が完了したので佐伯市水道未普及対策事業補助金交付要綱第7条の規定によりその実績を報告します。

1　事業の名称
2　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　円
3　実績及び成果

〔添付書類〕
　(1)　着工から完成に至るまでの補助対象工事の施行写真
　(2)　領収書の写し
　(3)　収支精算書の写し