様式第1号(第4条関係)

補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日

　佐伯市長　冨　髙　国　子　　様

住　　　所　　
申請者氏名　　
　　　印
電　　　話　　

　佐伯市水道未普及対策事業補助金交付要綱第4条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

1　事業の名称　　
2　交付申請額　　　　　　　　　　　　円

〔添付書類〕
　(1)　施設の設置場所の位置図
　(2)　施設の平面図
　(3)　実施設計図書の写し又は見積書の写し
　(4)　収支予算書
　(5)　共同施行の場合にあっては、共同施行に係る者の名簿