様式第１号（第６条関係）
事前調査申込書
年　　月　　日　

佐伯市長　　　　　　　　　様

住所
申込者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

佐伯市ブロック塀等除却支援事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により事前調査を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申し込みます。

記

所有者	住所		
	氏名		申込者との続柄等		
ブロック塀等の概要	所在地	佐伯市	
	面する
道路等	□国道・県道・市道（　　　　　　　　　線）　□里道
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	構造	□コンクリートブロック造　　□石造
□れんが造　　□その他（　　　　　　　）	
	規模	高さ（フェンス等を除く。）　　　　　　　ｍ
厚さ　　　　　　cm　　長さ　　　　　　ｍ	
	フェンス
等の混用	□有　　高さ（フェンス等を含む。）　　　　　　　ｍ
□無	
	道路等と敷地の地盤面との段差	□有　　　　　　　cm
□無	

様式第３号（第７条関係）
佐伯市ブロック塀等除却支援事業補助金交付申請書
年　　月　　日　
　佐伯市長　　　　　　　　　　様
住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

佐伯市ブロック塀等除却支援事業について補助金の交付を受けたいので、佐伯市ブロック塀等除却支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
所有者	住所		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　	申請者との続柄等		
危険ブロック塀等の概要	所在地	佐伯市	
	面する
道路等	□国道・県道・市道（　　　　　　　　　線）　□里道
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	構造	□コンクリートブロック造　　□石造
□れんが造　　□その他（　　　　　　　）	
	規模	高さ（フェンス等を除く。）　　　　　　　ｍ
厚さ　　　　　　cm　　長さ　　　　　　ｍ	
	フェンス
等の混用	□有　　高さ（フェンス等を含む。）　　　　　　　ｍ
□無	
	道路等と敷地の地盤面との段差	□有　　　　　　　cm
□無	
工事予定額
（見積額）	　　　　　　　円（税込）	補助対象工
事費（予定）	　　　　　　　　円（税込）	
工事着工
予定日	　　　　年　　月　　日	工事完了
予定日	　　　　　年　　月　　日	
当該地においてブロック塀等を新たに築造する場合は、建築基準法第44条第１項の規定に適合させること又は建築基準法施行令第51条第１項ただし書の規定により令第61条の規定が適用されないブロック塀等とすること若しくは同令第61条若しくは第62条の８の規定に適合させることを遵守する旨を誓約します。　　　　
所有者　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

様式第６号（第９条関係）

佐伯市ブロック塀等除却支援事業変更申請書

年　　月　　日　

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　
補助事業者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた佐伯市ブロック塀等除却支援事業について、下記のとおり事業内容を変更したいので、佐伯市ブロック塀等除却支援事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

変更の内容		
変更の理由		

様式第７号（第10条関係）

佐伯市ブロック塀等除却支援事業取りやめ届

　　年　　月　　日

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　
補助事業者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた佐伯市ブロック塀等除却支援事業について、下記により取りやめたいので、佐伯市ブロック塀等除却支援事業補助金交付要綱第10条の規定により届け出ます。

記

危険ブロック塀等の所在地	佐伯市	
取りやめの理由		

様式第８号（第11条関係）

佐伯市ブロック塀等除却支援事業完了報告書

　　年　　月　　日

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　
補助事業者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた佐伯市ブロック塀等除却支援事業について、下記のとおり完了したので、佐伯市ブロック塀等除却支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

危険ブロック塀等の概要	所在地	佐伯市	
	長さ	　　　　　　　　　ｍ	
工事費（実績）	円（税込）	補助対象工事費（実績）	円（税込）	
工事着工日	　　　　年　　月　　日	工事完了日	　　　　年　　月　　日	

様式第10号（第13条関係）

佐伯市ブロック塀等除却支援事業補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で補助金の額の確定通知があった佐伯市ブロック塀等除却支援事業補助金　　　　　　　円を交付されるよう、佐伯市ブロック塀等除却支援事業補助金交付要綱第13条の規定により請求します。

　振込先
振 込 金 融 機 関	金融機関名		店名		
	預金種別	□普通　　□当座　　□その他（　　　　　　）	
	口座番号		
	口座名義人	（ﾌﾘｶﾞﾅ）
氏名