様式第１号（第５条関係）

佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書（診断）
年　　月　　日

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第５条の規定により、佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
※太線枠内に記入してください。
住宅の概要	所在地	佐伯市	
	規模	建て方　　　□平屋建　　□２階建	
		延べ面積　　　　　　　㎡	
	用途	住宅以外の用途を、
□含む（　　　　　　㎡）　□含まない
（用途：　　　　　　　　　）	
	建築着工年月	　　　　　年　　　月	
	図面の有無	□有　　　　　　　□無	
耐震診断
実施予定者
（補助金代理
受領予定者）	氏名：
受講登録番号：
事務所名：
（TEL：（　　　）　　　　―　　　　　）	
診断予定額(税込)	円	交付申請額	円	
建築年が記載
された書類	□確認通知書の写し　□登記簿謄本　□家屋課税証明
□その他（　　　　　　　　　）	
※受付チェック欄
規模要件	建築年月	耐震診断者	添付書類	受付印	
建て方	用途					
□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	　	

様式第１号の２（第５条関係）
佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書（改修・シェルター設置）
年　　月　　日
佐伯市長　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第５条の規定により、佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
※太線枠内に記入してください。
住宅の概要	所在地	佐伯市	
	規模	□平屋建　　□２階建　　延べ面積　　　　　　㎡	
	用途	住宅以外の用途を、□含む（　　　　㎡）　□含まない	
	建築着工年月	　　　年　　月	
上部構造評点	改修	改修前		改修後		
	シェルター設置	１階部分		
耐震診断実施者	氏名：　　　　　　　　　　　　　TEL
受講登録番号：
事務所名：	
設計者	氏名：　　　　　　　　　　　　　TEL
事務所名：	
工事監理予定者	氏名：　　　　　　　　　　　　　TEL
事務所名：	
工事施工予定者	氏名：　　　　　　　　　　　　　TEL
住所：	
事業予定額（税込）	円	交付申請額	円	
建築年が記載
された書類	□確認通知書の写し　□登記簿謄本　□家屋課税証明
□その他（　　　　　　　　　　）	
※受付チェック欄
規模要件	建築年月	耐震診断者	工事監理者	添付書類	受付印	
建て方	用途						
□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	□　良
□　否	　	

様式第４号（第７条関係）

佐伯市木造住宅耐震化促進事業変更申請書
（診断・改修・シェルター設置）
年　　月　　日　

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知があった補助事業を変更したいので、佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

住宅の所在地	佐伯市	
変更の内容		
変更の理由		

様式第８号（第７条関係）

佐伯市木造住宅耐震化促進事業取りやめ届
（診断・改修・シェルター設置）

年　　月　　日　
佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知があった補助事業を取りやめたいので、佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第７条第３項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

住宅の所在地	佐伯市	
取りやめの理由		

様式第９号（第９条関係）

佐伯市木造住宅耐震化促進事業完了報告書（診断）

年　　月　　日　

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定のあった佐伯市木造住宅耐震化促進事業について、佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
記
※太線枠内に記入してください。
交付決定通知	　　　　年　　月　　日
　　　　第　　　　　号	
住宅の概要	所在地
佐伯市	
着手年月日	　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　年　　月　　日	
交付決定額	円　　　　　	
○　大分県及び佐伯市が協力して耐震診断及び改修工事事例集を作成する場合、本件診断を１例として掲載することに同意しますか（氏名、住所等は、記載しません。）。
□同意する　　□同意しない	
※　受付チェック欄
添付書類	□木造住宅耐震診断書類審査終了通知書の写し
□診断表の写し
□見積書の写し
□内部写真
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

様式第９号の２（第９条関係）

佐伯市木造住宅耐震化促進事業完了報告書（改修・シェルター設置）

年　　月　　日　

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により交付決定のあった佐伯市木造住宅耐震化促進事業について、佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり関係書類を添えて報告します。
記
※太線枠内に記入してください。
交付決定通知	　　　　年　　月　　日
　　　　第　　　　　号	
住宅の概要	所在地
佐伯市	
着手年月日	　　　　年　　月　　日	
完了年月日	　　　　年　　月　　日	
交付決定額	円　　　　　	
　大分県及び佐伯市が協力して耐震診断及び改修工事事例集を作成する場合、本件改修工事又はシェルター設置工事を１例として掲載することに同意しますか(氏名、住所等は、記載しません。)。　　□同意する　　□同意しない	
※　受付チェック欄
添付書類	□領収書又は請求書の写し
□補強計画審査終了通知書の写し（耐震改修支援事業に限る。）
□写真（施工途中・完了・全体）及び撮影方向の概略平面図
□現場搬入写真及び出荷証明書の写し
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

様式第11号（第11条関係）

佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付請求書（診断）

年　　月　　日

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の額の確定通知があった佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金　　　　　　円を交付されるよう、佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第11条第１項の規定により請求します。なお、当該補助金の受領については下記代理人に委任しますので、支払については代理人の下記指定口座に入金をお願いします。
記
補助金受領
代理人	住　所		
	氏　名
(法人名)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
大分県木造住宅
耐震診断士	氏　名		受講登録番号		
	事務所	名称		
		所 在 地		
		登録番号	（　　　　）知事登録　第　　　　　　　号	

振込先
振込金融機関	金融機関名	銀行
金庫	支店　
出張所	
	口座の種類	普通　・　当座　（該当する方に○をしてください。）	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

様式第11号の２（第11条関係）

佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付請求書
（改修・シェルター設置）

年　　月　　日　

佐伯市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
請求者　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の額の確定通知があった佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金　　　　　　円を交付されるよう、佐伯市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第11条第２項の規定により請求します。なお、当該補助金の支払については、下記のとおりお願いします。
記
※□　次の私名義の口座に入金をお願いします。
※□　次の代理人に補助金の受領を委任したので、補助金の支払については代理人の次の指定口座に入金をお願いします。
補助金受領
代理人	住　所		
	氏　名
（法人名）	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
※　補助金の受領について、希望する方の□にレ印を付けてください。
振込先
振込金融機関	金融機関名	銀行
金庫	支店　
出張所	
	口座の種類	普通　・　当座　（該当する方に○をしてください。）	
	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人