様式第５号（第11条関係）

軽微な変更をする旨の報告書
年　　月　　日
佐伯市長　　　　　　　　　様

認定計画実施者　住所
氏名　　　　　　　　　　

下記のとおり、長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行規則第７条に規定する認定長期優良住宅建築等計画等の軽微な変更をしますので、佐伯市長期優良住宅建築等計画認定等事務処理要綱第11条の規定により報告します。

記

認定年月日
及び認定番号	年　　　月　　　日　　第　　　　　　号	
変更内容	変更後	変更前	

	

	
変更理由		

※受付欄	※備　考	
		
（注意）
１　認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　※印の欄には、記入しないでください。