様式第4号(第6条関係)
心身障がい者福祉手当受給資格喪失届

年　　月　　日　

　佐伯市長　　　　　　　　　　様

〒　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

心身障がい者との続柄　　　　　　　

　次のとおりお届けします。	
障がい者	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
	手当の種類	　・身体障がい者福祉手当　　　・精神障がい者福祉手当
　・知的障がい者福祉手当	
	障がい程度	級	知能指数	　	
喪失理由	・　死亡による　(　　　　年　　　月　　　日)

・　転出による　(　　　　年　　　月　　　日)

・　18歳到達による　(到達年月日　　　　年　　　月　　　日)

・　障害年金受給による　(受給開始年月　　　　年　　　月)

・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
振込口座	銀行
金庫
農協
漁協	支店

支所	口座番号	　	
			フリガナ	　	
			口座名義