(別紙様式５－１)

　令和　　年　　月　　日

大分県知事　殿

届出義務者

死亡通知書

　精神障害者保健福祉手帳を所持している下記の者について、その死亡が確認されたので通知します。

記

（ふりがな）

氏　　名		

住　　所

生年月日

手帳番号

死亡年月日

（添付書類）　該当するものにチェックを入れる
　　□　精神障害者保健福祉手帳