様式第１号（第６条関係）
佐伯市意思疎通支援事業利用申請書

年　　月　　日　

　佐伯市長　　　　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
ファックス番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり手話通訳者等の派遣を申込みます。
派遣区分	　　□手話通訳　　　　　　□要約筆記	
派遣希望日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
派遣時間	午前・午後　　　　時　　　　分から午前・午後　　　　時　　　　分まで	
派遣内容	　	
	　	
派遣場所	名称		
	所在地		
	電話		
待ち合わせ場所		
待ち合わせ時間	　午前・午後　　　　時　　　　分	
要約筆記種別	１　ノートテイク　２　ＰＣノートテイク　３　手書き全体投影　４　ＰＣ全体投影	

※市確認欄（下記は記入しないでください）
□　派遣する。	□　派遣しない。	　	受付印	
派遣しない理由