様式第1号(第4条関係)

身体障がい者自動車改造助成申請書

年　　月　　日　　

佐伯市長　　　　　　　　　　様
申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
個人番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり自動車の改造を行いたいので、その費用について助成していただくよう申請します。

1　身体障がいの状況
・身体障害者手帳番号	　　　大分県　第　　　　　　　　　　　号	
・障がい名	　	
・等級	　　　　　　(1・2種)　　　　　　　　　級	

2　自動車改造の状況
・自動車名	　	
・改造箇所	　	
・改造費用(見積書添付のこと)	　	

3　改造を必要とする理由
　	
　上記申請内容について調査確認する。
　　　年　　月　　日
佐伯市長　　　　　　　　　　印