様式第2号(第5条関係)

訪問入浴サービス入浴証明書

利用対象者	フリガナ
氏名	　	生年月日
年　　　月　　　日生　(　　　歳)	
	住所	電話番号　　　　　　　　　　　	
病名及び発病年月日	　	
発病以来の症状と経過	　	
現症状	　	
伝染性疾患の有無	　有　(疾患名　　　　　　　　　　　　　　　)　　　無	
入浴の可・否	　　　可　　・　　否　　(いずれかに○印)
　　※入浴の方法は、訪問入浴車で自宅へ伺い、浴槽を搬入してベッドのそばで入浴させるものです。	
入浴時の注意事項	　	

上記のとおり、意見を付します。

　　　　　　　　年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
医療機関名　　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　印