様式第21号（第19条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
自立支援医療費（育成医療・更生医療）支給認定申請書　（ 新規 ・ 再認定 ・ 変更 ）※１	
受診者	フリガナ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		年齢	　歳 	生　年　月　日	
	受診者氏名	
　					年　　　月　　　日	
	受診者住所		電話番号	(　 　　)　　　　－	
		〒				-					　			
		佐伯市　

	個人番号	　　 　　												
申請書（保護者）	フリガナ	　	受診者との関係	　	
	保護者氏名	
　			
	保護者住所
※２	　	電話番号
※２	(　　 　)　　　　－	
		〒	　	　	　	-	　	　	　	　	　			

	保護者個人番号	　　 　　												
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号 ※３	　	保険者
番号
※３	　	保険者名
 ※３	　	
	受診者と同一保険の加入者 ※３	
	
	受診者と同一保険の
加入者個人番号													
	該当する所得区分　
※４	生保  ・ 低１  ・ 低２  ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上	重度かつ
継続 ※４	該当　・　非該当	
身体障害者手帳番号	　		
受診を希望する
指定自立支援医療機関
（薬局・訪問看護
事業者を含む）	医　療　機　関　名	所 在 地・ 電 話 番 号	
	　	　	

受給者番号　※５	　	
　　私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。	
申請者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　※６	
　	年　　　月　　　日	
　	　	佐　　伯　　市　　長　　　　様	
※１　該当する医療の種類及び新規・再認定・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○をする。
※２　受診者本人と異なる場合に記入する。
※３　生活保護受給中の場合は記入不要
※４　チェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
※５　再認定又は変更の方のみ記入する。
※６　申請者氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとする。	
	　	 
ここから下の欄には記入しないでください。	　	
	市記入欄			
前回所得区分	生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上	重度かつ
継続	該当 ・ 非該当	受付印	
今回所得区分	生保 ・ 低１ ・ 低２ ・ 中間１ ・ 中間２ ・ 一定以上	重度かつ
継続	該当 ・ 非該当		
所得確認書類	　個人番号　　市民税課税台帳　　　生活保護受給者台帳　　　市町村民税課税証明書　　		
	　市町村民税非課税証明書　　　標準負担額減額認定証　　　生活保護受給世帯の証明書		
	　その他収入等を証明する書類（年金証書、振込通知書、手当証書、　　　　　　　　　）		
前回の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	前回の有効期間	      年        月        日 ～      年        月        日	　	
今回の受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	今回の有効期間	    　年        月        日 ～      年        月        日		
備　考	　	認定年月日