様式第1号(第2条関係)

　	受付番号	　	

　	介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書	　	

年　　月　　日
　佐伯市長　　　　様

事業者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
1　届出の内容	
　	(1)　法第115条の32第2項関係(整備)	
	(2)　法第115条の32第4項関係(区分の変更) 	
２　　事業者	フリガナ
名称	　	
		　	
	住所
(主たる事務所の所在地)	(郵便番号　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	　	生年月日	年　月　日	
				氏名	　			
	
代表者の住所	(郵便番号　　―　　　　)	
		　	都道府県	　	郡市区	　	
		(ビルの名称等)	
3　事業所名称等及び所在地	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	所在地	
	計　　か所	　	　	　	
4　介護保険法施行規則第140条の40第1項第2号から第4号までに基づく届出事項	第2号	法令遵守責任者の氏名(フリガナ)	生年月日	
		　	　	
	第3号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第4号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課	　	
	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	区分変更の理由	　	
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課	　	
	区分変更日	　　　年　　月　　日	
(日本産業規格A列4番)