様式第2号(第3条関係)

　	受付番号	　	

　	介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)	　	

年　　月　　日

　佐伯市長　　　　様

事業者　名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

　	事業者(法人)番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
変更があった事項	
1　法人の種別、名称(フリガナ)
2　主たる事務所の所在地、電話番号、FAX番号
3　代表者の氏名(フリガナ)、生年月日
4　代表者の住所、職名
5　事業所名称等及び所在地
6　法令遵守責任者の氏名(フリガナ)及び生年月日
7　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
8　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変更の内容	
(変更前)	
(変更後)	
(日本産業規格A列4番)