様式第8号(第2条関係)
公園原状回復届書
年　　月　　日　　
　佐伯市長　　　　　様
申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名	　	

　次のとおり公園を原状回復したので届けます。

都市公園名	　	
許可を受けた年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
原状回復を命ぜられた年月日及び番号	　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　号	
原状回復した公園施設名又は占用物件	　	
原状回復した年月日	　　　　年　　　月　　　日	
備考