様式第12号(第3条関係)
使用料減額・免除申請書

令和　　年　　月　　日　　
　佐伯市長　田中　利明　様

　住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　

　佐伯市都市公園条例第14条の規定により、使用料の減額・免除を受けたいので、次のとおり申請します。

使用料の種類	　	
施設の名称	　	
納付すべき使用料		
減額・免除の金額	　　　　　　　　　　円	
減額・免除の期間	　令和　　年　　月　　日から　令和　　年　　月　　日まで	
減額・免除の理由