様式第4号(第2条関係)

公園内行為許可申請書

　　年　　月　　日　　

　佐伯市長　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体名　　　　　　　　　　　　　　
　　代表者　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ

　次のとおり公園内において佐伯市都市公園条例第2条第1項に規定する行為をしたいので申請します。

都市公園名	　	
行為を行う場所又は公園施設名	　	
行為の内容	　	
行為の目的	　	
行為の期間	　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
公園の復旧の方法	　	
備考