様式第9号(第19条関係)
工事監理者選定(変更)届

年　　月　　日　
　建築主事　　　　様

住所　　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　号で確認された建築物について、工事監理者を次のとおり選定(変更)したので、佐伯市建築基準法施行細則第19条第2項の規定により届け出ます。	
1	選定又は
変更の別	　　　　　　　　　　選定　　　　　変更	
2	旧工事監理者	【資格】　  （　　　）建築士　　（　　　　　　）登録第　　　　　号
【氏名】　　　　　　　　　　　　　　　　
【建築士事務所名】
（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　号
【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】
【工事と照合する設計図書】	
3	新工事監理者	【資格】　  （　　　）建築士　　（　　　　　　）登録第　　　　　号
【氏名】　　　　　　　　　　　　　　　
【建築士事務所名】
（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　号
【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】
【工事と照合する設計図書】	
4	変更の理由	　	
5	備　　考		
※受付欄	※台帳記入欄	※決　裁　欄	
　	　年　月　日 		
	記入者印		
	　		
　(注)　※欄は、記入しないこと。