様式第10号(第19条関係)
工事施工者選定(変更)届

年　　月　　日　
　建築主事　　　　様

住所　　　　　　　　　　
建築(築造)主　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で確認された建築物等について、工事施工者を次のとおり選定(変更)したので、佐伯市建築基準法施行細則第19条第3項の規定により届け出ます。	
1	選定又は
変更の別	選定　　　　　変更	
2	旧工事
施工者	
【氏名】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【営業所名】 建設業の許可(　　　　　　)第　　　　　号

【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】	
3	新工事
施工者	
【氏名】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
【営業所名】 建設業の許可(　　　　　　)第　　　　　号

【郵便番号】
【所在地】
【電話番号】	
4	変更の理由	　	
5	備　考		
※受付欄	※台帳記入欄	※決 裁 欄	
	年　月　日 		
	記 入 者 印		
			
　(注)　※欄は、記入しないこと。