様式第5号(第16条関係)
工場・危険物調書
1	申請者住所	　	
2	申請者氏名	　	
3	設置場所	　	
4	工場名等	　	
5	原材料名	　	6　製品名	　	
工場関係	7	申請に係る作業及び設備の概要	　	
	　	現在	申請による増加	申請による減少	合計	
	8	敷地面積	m2	m2	m2	m2	
	9	建築面積	m2	m2	m2	m2	
	10

床面積	ア	作業所	m2	m2	m2	m2	
		イ	事務所	m2	m2	m2	m2	
		ウ	倉庫	m2	m2	m2	m2	
		エ	厚生施設	m2	m2	m2	m2	
		オ	その他	m2	m2	m2	m2	
		カ	合計	m2	m2	m2	m2	
	11	原動機	kW	kW	kW	kW	
	12	作業員数	人	人	人	人	
危険物関係	13	常時貯蔵する危険物	14	製造所又は他の事業を営む工場において処理する危険物	
	ア	品名	イ	最大数量	ア	品名	イ	最大停滞量	
	　	　	　	　	
　(注)　危険物とは、建築基準法施行令第116条第1項の表に掲げるものをいう。