様式第12号(第21条関係)
(その1)
施工状況報告書
年　　月　　日　
　建築主事　　　　様
　佐伯市建築基準法施行細則第21条の規定により、次のとおり、施工の状況を報告します。
氏名　　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　	
1	　報告書の作成者	工事監理者住所・氏名	(　　)級建築士(　　)登録　第　　号　所属
住所
氏名　　　　　　　　電話	
		構造担当者住所・氏名	　	
2	設計者住所・氏名	　	
3	構造設計者住所・氏名	　	
4	工事施工者住所・氏名	　	
5	建築工事名称	　	
6	建築場所	　	
7	建築物の概要	　　造　地上　　階　地下　　階　延床面積　　m2	
8	主要用途	　	
9	確認年月日　　番号	　　　　年　　月　　日　第　　　　　号	
10	工事着手年月日	年 　月 　日	11　施工の状況	　　　工事完了	
12	　確認を受けた後の変更事項	　	
13	　基礎及び各階の配筋、コンクリート又は鉄骨の工事の施工状況	　	
14	　工事現場の危険防止の措置状況	　	
15	　建築物の安全、衛生、防火、避難等に関する事項	一般構造	　	避難施設等	　	
		構造強度	　	内装	　	
		耐火・防火構造	　	建築設備	　	
		防火区画等	　	各部分の高さ	　	
※
受付	　	※
備考	　	
　(注)　※欄は、記入しないこと。

(その2)

16	　構造耐力上主要な部分に使用した鋼材の種類及び部位(使用した鋼材の品質保証書の写しを添付すること。)	部位	鋼材の種類	部位	鋼材の種類	
		　	　	　	　	
17	鋼材の流通経路等	　	
18	　工場における鉄骨加工の状況	鉄骨加工工場	住所
名称	
		鉄骨加工の状況	　	
		溶接継目の部位及び鋼材の種類	部位	鋼材の種類	
			　	　	
19	　工場における鉄骨溶接加工に関する検査結果	検査者の住所・氏名	　	
		検査結果の概要	　	
20	　工事現場における鉄骨工事の状況
(検査項目、検査方法及び検査結果等について記載し、必要に応じて写真等を添付すること。)	　	検査項目	検査方法	検査者の名称	検査結果	
		柱脚部及び建て方工事	　	　	　	　	
		溶接工事	　	　	　	　	
		ボルト工事	　	　	　	　	
		その他	　	　	　	　	
備考	　	
　(注)　鉄骨造及び鉄筋コンクリート造の建築工事の場合のみ、記入してください。