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【申請書など様式(障がい福祉)】自立支援医療・重度医療・補装具関係

最終更新日:
  • プリンターをお持ちであれば、各種の様式を印刷してご利用いただけます。


  • 01.申請書様式集(エクセル版)(R1.5.1更新) 別ウィンドウで開きます
    ※ファイルが開くまでに少し時間がかかります。
    ※全ての様式は入っていません。
    02.【障害福祉サービス支給申請書】様式集(エクセル版)(H28.8.4更新) 別ウィンドウで開きます
       

    自立支援医療(更生)に関すること

    自立支援医療(更生)に必要な書類について(1/2) 別ウィンドウで開きます
    自立支援医療(更生)に必要な書類について(2/2) 別ウィンドウで開きます

    18.自立支援医療(更生)支給申請書 別ウィンドウで開きます

    ※「新規認定、再認定、医療機関・薬局の変更」の申請時に使用します。

    19.自立支援医療(更生)所得調査同意書 別ウィンドウで開きます
    20.自立支援医療所得区分チェックシート 別ウィンドウで開きます
    21.自立支援医療(更生・育成)記載事項変更届 別ウィンドウで開きます
    ※「氏名、住所、保険種別の変更」があった場合に使用します。
    ※「医療機関・薬局の変更・追加」の場合は、「自立支援医療支給申請書」を使用します。

     更生医療用[医師意見書様式]はこちらから(大分県身体障害者更生相談所のページへリンク)


    自立支援医療(育成医療)に関すること

    22.自立支援医療(育成)支給申請書 別ウィンドウで開きます
    ※「新規認定、再認定、医療機関・薬局の変更」の申請時に使用します。
    23.自立支援医療(育成)所得調査同意書 別ウィンドウで開きます
    24.自立支援医療所得区分チェックシート 別ウィンドウで開きます
    25.自立支援医療(更生・育成)記載事項変更届 別ウィンドウで開きます
    ※「氏名、住所、保険種別の変更」があった場合に使用します。
    ※「医療機関・薬局の変更・追加」の場合は、「自立支援医療支給申請書」を使用します。

    自立支援医療(精神通院)に関すること

    26.自立支援医療(精神通院)費支給認定申請書 別ウィンドウで開きます
    ※「新規認定、再認定、医療機関・薬局の変更」の申請時に使用します。
    27.自立支援医療(精神通院)受給者証記載内容変更届 別ウィンドウで開きます
    ※「氏名、住所、保険種別の変更」があった場合に使用します。
    ※「保険種別の変更」に伴い、所得区分の変更が生じる場合には、「自立支援医療(精神通院)費支給認定申請書」も必要です。
    28.自立支援医療(精神通院)所得調査同意書 別ウィンドウで開きます
    29.自立支援医療所得区分チェックシート 別ウィンドウで開きます
    30.自立支援医療(精神通院)診断書様式【※提出時には3部必要です。】(Excel形式) 別ウィンドウで開きます
    31.自立支援医療(精神通院)「受給者証・自己負担上限管理票の収受」に関する委任状 別ウィンドウで開きます
    ※医療機関等に“申請書の代理提出”や“受給者証等の管理”を依頼する場合に必要です。

    重度医療に関すること

    32.重度心身障害者医療費支給申請書(診療月平成) 別ウィンドウで開きます
    33.重度心身障害者医療費支給申請書(診療月令和) 別ウィンドウで開きます
    34.重度医療資格認定事項等異動届 別ウィンドウで開きます
    35.重度医療受給者証再交付申請書 別ウィンドウで開きます

    補装具に関すること

    36.補装具費(購入・修理)支給申請書 別ウィンドウで開きます
    37.所得・税額調査同意書 別ウィンドウで開きます

    補装具[医師意見書様式]はこちらから(大分県身体障害者更生相談所のページへ飛びます。)

           

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