様式第１号（第６条関係）

佐伯市介護人材育成支援事業補助金交付申請書兼請求書

　　　　年　　月　　日　
佐伯市長　　　　　　　　　　様
申請者　住所
氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　佐伯市介護人材育成支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の申請及び請求をします。また、私の市税の納付状況について、佐伯市長が関係公簿等を照会・調査することに同意します。

記

１　研修の種類　　　　
２　研修実施事業者　　所在地
　　　　　　　　　　　名称
３　研修の修了日　　　　　　　　年　　月　　日
４　補助対象経費　　　受講料　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　教材費　　　　　　　　円
５　交付申請額及び請求額　　　　　　　　　　円
６　補助金の振込先
金融機関名	　	支店名		
口座番号	　	種別	普通・当座・その他（　　　　）	
口座名義人	フリガナ	
	氏名	
７　添付書類
（１）　申請者が介護職員初任者研修等を修了した日を証明する書類
　（２）　補助対象経費を支払ったことを証明する書類
（３）　佐伯市介護人材育成支援事業補助金に係る就労証明書（様式第２号）
（４）　暴力団関係者でない旨の誓約書（様式第３号）
（５）　他の制度に基づく補助金等の交付を受けている、又は受ける見込みのある場合は、当該補助金等の額を確認できる書類
（６）　その他市長が必要と認める書類