様式第３号（第６条関係）

暴力団関係者でない旨の誓約書

　私は、下記のいずれにも該当する者でないことを誓約します。
　なお、市が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。
　
記

１　暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
２　暴力団員であることを知りながら、その者を雇用し、又は使用している者
３　暴力団員であることを知りながら、その者と契約を締結している者
４　暴力団（法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員に経済上の利益や便宜を供与している者
５　暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者
６　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　佐伯市長　　　　　　　　様
　　　　　　　　
申請者住所

（フリガナ）
申請者氏名

※　市では、佐伯市暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者等に暴力団員等でない旨の誓約をお願いしています。