第３号様式（第３条関係)

心身障がい者タクシー利用券交付申請書
令和　　　年　　　月　　　日　　
　
佐伯市長　様
　　　　　　　
申請者　住所　佐伯市

氏名　　　　　　 　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
ＴＥＬ　　  － 　

　　　　　　　　　　　　　　　　代理人　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　  －

佐伯市心身障がい者タクシー料金の助成に関する条例施行規則第３条第1項の規定により、利用券の交付を申請します。

氏　　　　名
　	

生年月日	
　　年　　月　　日	

障がい名・等級	　
視覚・下肢・体幹・内部・総合　　療育A　　精神　（　　　）級	
手帳番号及び
交付年月日	大分県第　　　　　　　　　号　　　　　　年　　月　　日交付	
備考	発行券番号　ＮＯ，　　　　　　　～　ＮＯ，