別記様式(第7条関係)
就労移行支援等提供施設交通費助成金交付申請書
【申請者記入欄】
年　　月　　日　
　佐伯市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
フリガナ	　	生年月日　　　	
助成対象者	　	年　　月　　日　	
金融機関名	(金融機関名)　　　　　　　　　　　(支店(所)名)	
種別	普通・当座	口座番号	　	口座名義人	　	
【施設記入欄】
就労移行支援等提供施設通所証明書	
通所者氏名	　	乗降駅又はバス停留所名	～
～	
通所期間	自　　　　年　　月　　日～至　　　　年　　月　　日	日	
	自　　　　年　　月　　日～至　　　　年　　月　　日	日	
	自　　　　年　　月　　日～至　　　　年　　月　　日	日	
	自　　　　年　　月　　日～至　　　　年　　月　　日	日	
	自　　　　年　　月　　日～至　　　　年　　月　　日	日	
	自　　　　年　　月　　日～至　　　　年　　月　　日	日	
	日数合計	日	
利用した距離に応じた通常の運賃	(A)
円	申請金額	(A)×1／2
円	
　　　　年　　月　　日
施設名　所在地　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　	
【市記入欄】
通所に要する距離	km	申請金額	円	
助成金の決定額	円