様式第1号(第8条関係)
成年後見制度利用支援事業助成申請書

年　　　月　　　日

佐伯市長　様

　次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請者	氏名	　	電話番号	　	
	住所	
	
	個人番号													
代理人	氏名	　	電話番号	　	
	住所		本人との関係	　	
	個人番号													
本人の心身の状況	　	
本人の生活状況等(収入状況と資産状況を含む)	　	
申立ての内容	　	
助成申請額	※報酬付与の審判により決定した額	
助成開始希望月	年　　　　　　月	
添付書類

・報酬付与の決定通知書(写)
・本人の収入及び資産状況を記載した書類
・振込口座