第１号様式（第６条関係）

障がい者スポーツ競技用装具購入補助金交付申請書

年　　 月　　 日
佐伯市長 　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 （続柄）
                                           （電話）　　　　　　　　　　　

標記の補助金の交付を受けたいので、佐伯市障がい者スポーツ競技用装具購入補助金交付要綱第６条の規定により下記の通り申請します。
なお、当該補助金の交付の決定のため、私の世帯の住民登録内容の照会等を行うことについて同意します。

記

氏名		生年月日		
身体障害者
手帳番号		手帳交付年月日		
障がい名・等級		
スポーツ競技用
装具購入の
品目		
スポーツ競技		
購入を希望する
スポーツ競技用
装具業者	名称		
	所在地		
	電話		ＦＡＸ		
添付書類 スポーツ競技用装具の見積書及び内容が分かるもの（カタログ）、医療受給者証の写しその他特殊の疾病に該当することを確認できる書類その他佐伯市が特に必要と認める書類