様式第１号（第４条関係）
軽微変更該当証明申請書

（第一面）
第　　　　　号
年　　月　　日
佐伯市長　　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

設計者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第13条の規定により、建築物エネルギー消費性能確保計画の変更が同規則第５条の軽微な変更に該当していることを証する書面の交付を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

【計画を変更する建築物の直前の建築物エネルギー消費性能適合性判定】
【適合性判定通知書番号】　　　　　　第　　　　　号
【適合性判定通知書交付年月日】　　　年　　月　　日
【適合性判定通知書交付者】
【軽微な変更の概要】

※受付欄	※備　考	
		
（注意）
１　第二面から第五面までとして、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則別記様式第一の第二面から第五面までに記載すべき事項を記載した書類を添えてください。
２　申請者が法人である場合は、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　※印の欄には、記入しないでください。