様式第４号（第９条関係）

認定申請等取下げ届

年　　月　　日　
佐伯市長　　　　　　　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

佐伯市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第９条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　取り下げる申請等の種類
□建築物エネルギー消費性能確保計画の（変更の）提出
□建築物エネルギー消費性能向上計画（変更）認定申請
２　申請等年月日及び受付番号
年　　月　　日　　第　　　号
３　申請等に係る建築物の位置
佐伯市
４　確認の特例の有無（法第30条第２項の規定による申出）
有　・　無　　
５　取下げの理由

※受付欄	※備　考	
		
（注意）
１　届出者が法人である場合は、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　※印の欄には、記入しないでください。