様式第５号（第10条関係）

工事取りやめ届

年　　月　　日
佐伯市長　　　　　　　　　様

認定建築主　住所
氏名　　　　　　　　　　

下記のとおりエネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等の工事を取りやめたいので、佐伯市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第10条の規定により届け出ます。

記

１　建築物エネルギー消費性能向上計画の（変更）認定年月日及び認定番号
年　　月　　日　　第　　　　号
２　認定に係る建築物の位置
佐伯市
３　確認の特例の有無（法第30条第２項の規定による申出）
有　・　無　　（確認年月日　　　年　　月　　日　確認番号第　　　　号）
４　取りやめる理由

※受付欄	※備　考	
		
（注意）
１　認定建築主が法人である場合は、代表者の氏名を併せて記載してください。
２　※印の欄には、記入しないでください。