様式第３号（第５条関係）
軽微変更説明書
（第一面）
年　　月　　日　
佐伯市長　　　　　　　様
提出者　住 所 
氏 名　　　　　　　　　　

下記のとおり建築物エネルギー消費性能確保計画について、建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行規則第３条に規定する軽微な変更がありましたので、佐伯市建築物のエネルギー消費性能の向上等に関する法律施行細則第５条の規定により提出します。

記

１　建築物エネルギー消費性能適合性判定年月日及び番号
年　　月　　日　　第　　　　号
２　建築物の位置
佐伯市
３　軽微な変更の内容
□Ａ　建築物エネルギー消費性能が向上する変更
□Ｂ　一定範囲内の建築物エネルギー消費性能が減少する変更
□Ｃ　再計算によって建築物エネルギー消費性能基準適合が明らかな変更

※受付欄	※備　考	
		
（注意）
１　上記３「軽微な変更の内容」で、Ａにチェックをした場合は第二面に、Ｂにチェックをした場合は第三面に必要事項を記載した上で変更内容を説明するための図書を添付してください。Ｃにチェックをした場合は、軽微変更該当証明書及びその申請に要した図書を添付してください。
２　提出者が法人である場合は、代表者の氏名を併せて記載してください。
３　※印の欄には、記入しないでください。

（第二面）

【Ａ　建築物エネルギー消費性能が向上する変更】
・変更内容は、□チェックに該当する事項となる。	
□　①　建築物高さ又は外周長の減少
□　②　外壁、屋根又は外気に接する床の面積の減少
□　③　空調負荷の軽減となる外皮性能の変更
□　④　設備機器の効率向上・損失低下となる変更
□　⑤　設備機器の制御方法の効率向上・損失低下となる変更
□　⑥　エネルギーの効率的利用を図ることのできる設備の新設又は増設
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
・上記□チェックについて、具体的な変更の記載欄	

	
・添付図書等	

	
（注意）
変更内容は、該当するもの全てにチェックするものとし、チェックした事項については、具体的な変更内容を記載した上で変更内容を示す図書を添付してください。	

（第三面）

【Ｂ　一定範囲内の建築物エネルギー消費性能が減少する変更】
・変更前のＢＥＩ＝（　　　　）≦（　　　　）	
・変更となる設備の概要	
□　空気調和設備

変更内容記入欄
	
□　機械換気設備

変更内容記入欄
	
□　照明設備

変更内容記入欄
	
□　給湯設備

変更内容記入欄
	
□　太陽光発電

変更内容記入欄
	
・添付図書等	

	
（注意）
変更となる設備は、該当するもの全てにチェックするものとし、チェックした設備については、変更内容記入欄に概要を、第三面別紙に必要事項を記入した上で変更内容を示す図書を添付してください。	

（第三面　別紙）

【空気調和設備関係】
次に掲げる（１）、（２）のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」又は「性能が向上する変更」である変更	
（１）　外壁及び窓の平均熱貫流率について各々５％を超えない増加	
外壁の平均熱貫流率について５％を超えない増加の確認	
変更内容　　　□断熱材種類　　　□断熱材厚み
変更する方位　□全方位　□一部方位のみ（方位　　　　　　　　）
変更前・変更後の平均熱貫流率
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
窓の平均熱貫流率について５％を超えない増加の確認	
変更内容　　　□ガラス種類　　　□ブラインドの有無
変更する方位　□全方位　□一部方位のみ（方位　　　　　　　　）
変更前・変更後の平均熱貫流率
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
（２）　熱源機器の平均効率について10％を超えない低下	
平均熱源効率（冷房平均ＣＯＰ）	
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均熱源効率
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　減少率（　　　　　）％	
平均熱源効率（暖房平均ＣＯＰ）	
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均熱源効率
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　減少率（　　　　　）％	

（第三面　別紙）

【機械換気設備関係】
評価の対象となる室の用途ごとについて、次に掲げる（１）、（２）のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」又は「性能が向上する変更」である変更	
（１）　送風機の電動機出力について10％を超えない増加	
室用途（　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の送風機の電動機出力
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
室用途（　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の送風機の電動機出力
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
室用途（　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の送風機の電動機出力
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
（２）　計算対象床面積について５％を超えない増加（室用途が「駐車場」又は「厨房」である場合に限る。）	
室用途（　　　　　）
変更前・変更後の床面積
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
室用途（　　　　　）
変更前・変更後の床面積
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
室用途（　　　　　）
変更前・変更後の床面積
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	

（第三面　別紙）

【照明設備関係】
評価の対象となる室の用途ごとについて、次に該当し、これ以外については「変更なし」又は「性能が向上する変更」である変更	
　単位面積当たりの照明器具の消費電力について10％を超えない増加	
室用途（　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の単位面積当たりの消費電力
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
室用途（　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の単位面積当たりの消費電力
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
室用途（　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の単位面積当たりの消費電力
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
室用途（　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の単位面積当たりの消費電力
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	
室用途（　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の単位面積当たりの消費電力
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　増加率（　　　　　）％	

（第三面　別紙）

【給湯設備関係】
評価の対象となる湯の使用用途ごとについて、次に該当し、これ以外については「変更なし」又は「性能が向上する変更」である変更	
　給湯機器の平均効率について10％を超えない低下	
湯の使用用途（　　　　　　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均効率
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　減少率（　　　　　）％	
湯の使用用途（　　　　　　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均効率
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　減少率（　　　　　）％	
湯の使用用途（　　　　　　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均効率
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　減少率（　　　　　）％	
湯の使用用途（　　　　　　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均効率
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　減少率（　　　　　）％	
湯の使用用途（　　　　　　　　　　）
変更内容　　　□機器の仕様変更　□台数の増減
変更前・変更後の平均効率
変更前（　　　　　）　変更後（　　　　　）　減少率（　　　　　）％	

（第三面　別紙）

【太陽光発電関係】
次に掲げる（１）、（２）のいずれかに該当し、これ以外については「変更なし」又は「性能が向上する変更」である変更	
（１）　太陽電池アレイのシステム容量について２％を超えない減少	
変更前・変更後の太陽電池アレイのシステム容量
変更前　システム容量の合計値　　（　　　　　　）
変更後　システム容量の合計値　　（　　　　　　）
変更前・変更後のシステム容量減少率（　　　　　）％	
（２）　パネル方位角について30度かつ傾斜角について10度を超えない変更	
パネル番号（　　　　　　）
パネル方位角　　□30度を超えない変更　（　　　　）度変更
パネル傾斜角　　□10度を超えない変更　（　　　　）度変更	
パネル番号（　　　　　　）
パネル方位角　　□30度を超えない変更　（　　　　）度変更
パネル傾斜角　　□10度を超えない変更　（　　　　）度変更