地域密着型・居宅介護支援事業者指定等に関する様式 最終更新日：2022年5月17日 〇地域密着型サービス事業者及び居宅介護支援事業者の指定及び更新申請に係る提出書類一覧 サービス種類別提出書類一覧（エクセル：45キロバイト） 【地域密着型サービス事業所】 指定地域密着型サービス事業所等指定申請書（ファイル：160.1キロバイト） 指定地域密着型サービス事業所等指定更新申請書（ファイル：121.1キロバイト） 【居宅介護支援事業所】 指定居宅介護⽀援事業所指定申請書（ファイル：84.9キロバイト） 指定居宅介護⽀援事業所指定更新申請書（ファイル：106.8キロバイト） 【付表】 付表2-1（認知症対応型通所介護）（エクセル：21.4キロバイト） 付表2-2（認知症対応型通所介護：共用型）（エクセル：22.5キロバイト） 付表3 （小規模多機能型居宅介護）（エクセル：26.9キロバイト） 付表4（認知症対応型共同生活介護〉（エクセル：20キロバイト） 付表5 （地域密着型特定施設入居者生活介護）（エクセル：20.4キロバイト） 付表6 （地域密着型介護老人福祉施設）（エクセル：22.7キロバイト） 付表7 （定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：18.6キロバイト） 付表8 （複合型サービス）（エクセル：30.2キロバイト） 付表9 （地域密着型通所介護）（エクセル：15.5キロバイト） 付表10（居宅介護支援）（エクセル：17.8キロバイト） 【参考様式】 参考様式1-1 勤務表（認知症対応型通所介護）（エクセル：263.5キロバイト） 参考様式1-2 勤務表（地域密着型通所介護）（エクセル：264.4キロバイト） 参考様式1-3 勤務表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：160.1キロバイト） 参考様式1-4 勤務表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：190.2キロバイト） 参考様式1-5 勤務表（看護小規模多機能型居宅介護）（エクセル：190.7キロバイト） 参考様式1-6 勤務表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：189.8キロバイト） 参考様式1-7 勤務表（地域密着型特定施設入居者生活介護）（エクセル：167キロバイト） 参考様式1-8 勤務表（地域密着型介護老人福祉施設）（エクセル：270.9キロバイト） 参考様式1-9 勤務表（居宅介護支援）（エクセル：90.6キロバイト） 参考様式2-1 代表者経歴書（ワード：39キロバイト） 参考様式2-2 管理者経歴書（エクセル：15.6キロバイト） 参考様式2-3 計画作成担当者経歴書（ワード：39キロバイト） 参考様式3 平面図（エクセル：12.1キロバイト） 参考様式4 設備等一覧表（エクセル：12.2キロバイト） 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10.4キロバイト） 参考様式6-1 誓約書【介護のみ】（ワード：49キロバイト） 参考様式6-2 誓約書【予防含む】（ワード：70.5キロバイト） 参考様式6-3 誓約書【居宅介護】（ワード：16.5キロバイト） 参考様式7 介護支援専門員の氏名及びその登録番号（エクセル：10.3キロバイト） 参考様式8 運営推進会議の構成員（ワード：32.5キロバイト） 参考様式9 建物所有誓約書（ワード：46.8キロバイト） 【その他様式】 業務管理体制の届出（様式第1号）（ファイル：144.3キロバイト） 佐伯市・暴力団関係者でない旨の誓約書（ワード：24.2キロバイト）