様式第８号（第15条関係）

補助金等交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　佐伯市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　年　　月　　日付け　　号により確定した　　補助金等の交付について、次のとおり請求します。

１　交付確定額　　　　　　　　円
２　概算交付済額　　　　　　　円（　　　　年　　月　　日交付）
３　交付請求額（未交付額）　　　　　　　　円

（発行責任者及び担当者）
発行責任者　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　）
担　当　者　　　　　　　　　　　　（連絡先　　　　　　　　　）