様式第4号(第8条関係)
　	急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設置届出書	
年　　月　　日　
　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　電話　　　（　　　　）　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
対象物
防火	所在地	電話　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　	屋内(　　階)、屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	V	全出力又は定格容量	Kw　　　
AH・セル	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設備の概要	種別	キュービクル式(屋内・屋外)・その他	
		　	
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考
　　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　2　電圧欄には、変電設備にあっては1次電圧と2次電圧の双方を記入すること。
　　3　全出力又は定格容量の欄には、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　4　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。
　　5　※印の欄は記入しないこと。
　　6　当該設備の設計図書を添付すること。