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介護保険負担限度額認定申請書

最終更新日:

    要介護・要支援認定を受けている人で、介護保険施設に入所もしくはショートステイの利用をされる場合、市町村民税非課税世帯等一定の要件を満たす人については、利用者負担段階に応じて施設の居住費(滞在費)及び食費の負担限度額が決められ、利用者負担は限度額までの負担となります。






*課税世帯(利用者負担段階第4段階)の方には負担限度額認定が適用されませんが、世帯のうちお1人が施設に入所し、食費・居住費を負担した結果、在宅で生活されている方の生活が困難にならないように、食費・居住費が軽減される制度(特例減額措置)があります。

次の要件をすべて満たす方

・その属する世帯の構成員の数が2名以上であること
・介護保険施設に入所または入院し(ショートステイは除く)、利用者負担第4段階の食費・居住費の負担を行なうこと。
・世帯の年間収入から、施設の利用者負担の見込額を除いた額が80万円以下となること。
・世帯の現金、預貯金等の額が450万円以下であること。(預貯金等とは、預貯金のほか、有価証券、債券等も含まれます。)
・世帯がその居住の用に供する家屋その他日常生活のために必要な資産以外に利用し得る資産を所有していないこと。
・介護保険料を滞納していないこと。



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