佐伯市に住民票を有している人が、病気・出産などによる里帰りや、長期出張、進学等の理由で、大分県外での定期の予防接種を受けるには「定期予防接種実施依頼書」の発行が必要です。

手続きの流れ

1 定期予防接種実施依頼書の発行申請

県外での予防接種を受ける前に、こちらのロゴフォーム（外部リンク）または佐伯市 健康増進課 健康医療推進係の窓口で「定期予防接種実施依頼書」の発行申請を行います。

※書類到着までに1～2週間程度かかりますので、ご注意ください。

2 県外の医療機関を受診

「定期予防接種実施依頼書」を持って県外の医療機関を受診し、予診票に記入後、接種を受けます。

※「定期予防接種実施依頼書」は封書で送付書類に同封しています。
※依頼書の宛名が医療機関のある自治体となる場合は、その自治体経由で依頼します。

接種後は、医療機関規定の予防接種料金を全額自費でお支払いをお願いします。

※領収書（予防接種の種類・金額を記載をしているもの）と予防接種予診票（市控え）を受け取り、必ず保管してください。

3 予防接種費用の払い戻し（償還払い）の手続き

窓口または郵送にて申請することで、上限額まで払い戻しを受けられます。
下記の必要な書類を揃えて佐伯市 健康増進課 健康医療推進係へ料金を請求してください。

(1)「予防接種費用助成金交付申請書兼請求書」
(2)領収書（予防接種の種類・金額を記載しているもの）
(3)予防接種予診票（市控え）
(4)振込先口座確認書類（通帳等）

※償還払いの期限は接種から1年以内です。
※予防接種ごとに単価が決まっているため、全額返金できない場合があります。

大分県外に住民登録のある人が、佐伯市内の医療機関で予防接種を希望する場合

住民登録のある自治体で「予防接種実施依頼書」の申請手続きをお願いします。
なお、予防接種実施依頼書の宛名は「医療機関の長」宛てとしてください。