介護予防・日常生活支援総合事業 事業者指定及び体制等に関する様式 最終更新日：2026年3月2日 電子申請・届出システム○ 電子申請・届出システム https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/shinsei/（外部リンク） ※システムの利用にはGビズIDの取得が必要ページの先頭へ○ GビズID https://gbiz-id.go.jp/app/rep/reg/apply/show（外部リンク）ページの先頭へ介護予防・日常生活支援総合事業 事業者指定等に関する様式○ 申請書・届出書 様式第1号 指定申請書（エクセル：32.3キロバイト） 様式第2号 変更届出書（エクセル：22.9キロバイト） 様式第3号 廃止・休止届出書（エクセル：23.8キロバイト） 様式第4号 再開届（エクセル：21キロバイト） 様式第5号 指定更新申請書（エクセル：28.5キロバイト） 【指定申請等に係る必要な書類一覧表】（PDF：247.1キロバイト） （参考）変更届への標準添付書類一覧（PDF：164.9キロバイト） ページの先頭へ○ 指定・指定更新に係る付表 様式第1号付表1 訪問型サービス（エクセル：41.4キロバイト） 様式第1号付表2 通所型サービス（エクセル：57.1キロバイト） ページの先頭へ○ 参考様式 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)（エクセル：108.8キロバイト） 参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)（エクセル：304.7キロバイト） 参考様式2 平面図（エクセル：11.7キロバイト） 参考様式3 設備等一覧表（エクセル：12.6キロバイト） 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10.6キロバイト） 参考様式5 誓約書（エクセル：13キロバイト） 佐伯市・暴力団関係者でない旨の誓約書（法人）（ワード：27.3キロバイト） ページの先頭へ介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する様式○ 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：69キロバイト） 別紙50 介護予防・日常生活支援事業費算定に係る体制に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：38.2キロバイト） ○ 必要時提出書類 別紙51 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：34.5キロバイト） 別紙14-7 サービス提供体制加算に関する届出書（エクセル：35キロバイト） ページの先頭へ