地域密着型・居宅介護支援事業者指定及び体制等に関する様式 最終更新日：2024年3月21日 地域密着型・居宅介護支援事業者指定等に関する様式○ 申請書・届出書 ・ 指定申請書 （様式第二号（一）） ・ 指定更新申請書 （様式第二号（二）） ・ 廃止・休止届出書 （様式第二号（三）） ・ 変更届出書 （様式第二号（四）） ・ 再開届出書 （様式第二号（五）） ・ 指定辞退届出書 （様式第二号（六））ページの先頭へ○ 指定・指定更新に係る付表 ・ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所 （付表第二号（一）） ・ 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所 （付表第二号（三）） ・ （介護予防）認知症対応型通所介護事業所（単独型・併設型） （付表第二号（四）） ・ （介護予防）認知症対応型通所介護事業所（共用型） （付表第二号（五）） ・ （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所 （付表第二号（六）） ・ （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所 （付表第二号（七）） ・ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所 （付表第二号（八）） ・ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所 （付表第二号（九）） ・ 複合型サービス事業所 （付表第二号（十）） ・ 指定居宅介護支援事業所 （付表第二号（十一）） ・ 指定介護予防支援事業所 （付表第二号（十二））ページの先頭へ○ 標準様式 ・ 勤務表 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 （標準様式1） 地域密着型特定施設入居者生活介護 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型通所介護 居宅介護支援 汎用 ・ 管理者経歴書 （標準様式2） ・ 平面図 （標準様式3） ・ 設備等一覧表 （標準様式4） ・ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （標準様式5） ・ 誓約書 （標準様式6） ・ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （標準様式7）ページの先頭へ介護給付費算定に係る体制等に関する様式○ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 居宅介護支援（別紙1-1） 介護予防支援（別紙1-2） 地域密着型（別紙1-3）○ 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 進達書（別紙3ー2） ○ 各加算の算定における届出書 別紙4～別紙51 ページの先頭へ