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地域密着型・居宅介護支援事業者指定及び体制等に関する様式

最終更新日:

電子申請・届出システム

○ 電子申請・届出システム

  https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/shinsei/別ウィンドウで開きます(外部リンク)
  ※システムの利用にはGビズIDの取得が必要

○ GビズID

  https://gbiz-id.go.jp/app/rep/reg/apply/show別ウィンドウで開きます(外部リンク)


地域密着型・居宅介護支援事業者指定等に関する様式

○ 申請書・届出書

   ・ 指定申請書    (様式第二号(一))

   ・ 指定更新申請書  (様式第二号(二))

   ・ 廃止・休止届出書 (様式第二号(三))

   ・ 変更届出書    (様式第二号(四))

   ・ 再開届出書    (様式第二号(五))

   ・ 指定辞退届出書  (様式第二号(六))

○ 指定・指定更新に係る付表

   ・ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所          (付表第二号(一))

   ・ 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所         (付表第二号(三))

   ・ (介護予防)認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型) (付表第二号(四))

   ・ (介護予防)認知症対応型通所介護事業所(共用型)     (付表第二号(五))

   ・ (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所         (付表第二号(六))

   ・ (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所        (付表第二号(七))

   ・ 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所          (付表第二号(八))

   ・ 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所      (付表第二号(九))

   ・ 複合型サービス事業所                   (付表第二号(十))

   ・ 指定居宅介護支援事業所                  (付表第二号(十一))

   ・ 指定介護予防支援事業所                  (付表第二号(十二))

○ 標準様式

  ・ 勤務表   認知症対応型通所介護  小規模多機能型居宅介護  認知症対応型共同生活介護

  (標準様式1) 地域密着型特定施設入居者生活介護  地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 

         定期巡回・随時対応型訪問介護看護  看護小規模多機能型居宅介護

         地域密着型通所介護  居宅介護支援  汎用

  ・ 管理者経歴書                   (標準様式2)

  ・ 平面図                      (標準様式3)

  ・ 設備等一覧表                   (標準様式4)

  ・ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (標準様式5)

  ・ 誓約書                      (標準様式6)

  ・ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧      (標準様式7)


介護給付費算定に係る体制等に関する様式

○ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 


○ 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書 

   ・ 進達書(別紙3ー2) 別ウインドウで開きます


○ 各加算の算定における届出書

    ・ 別紙4~別紙51 別ウインドウで開きます
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