地域密着型・居宅介護支援事業者指定等に関する様式

○　申請書・届出書

○　指定・指定更新に係る付表

○　標準様式

　　・　勤務表　　　認知症対応型通所介護　　小規模多機能型居宅介護　　認知症対応型共同生活介護

　　 （標準様式1）　 地域密着型特定施設入居者生活介護　　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護　

　　　　　　　　　　定期巡回・随時対応型訪問介護看護　　看護小規模多機能型居宅介護

　　　　　　　　　　地域密着型通所介護　　居宅介護支援　　汎用

　　・　管理者経歴書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（標準様式2）

　　・　平面図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（標準様式3）

　　・　設備等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（標準様式4）

　　・　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要　（標準様式5）

　　・　誓約書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（標準様式6）

　　・　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧　　　　　　（標準様式7）

介護給付費算定に係る体制等に関する様式

○　介護給付費算定に係る体制等に関する進達書　（別紙3-2）

○　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　（別紙1-1、1-2、1-3）※令和6年5月末まで

　　定期巡回・随時対応型訪問介護看護　　地域密着型通所介護　　認知症対応型通所介護

　　小規模多機能型居宅介護　　認知症対応型共同生活介護　　地域密着型特定施設入居者生活介護

　　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護　　複合型サービス

　　居宅介護支援　　介護予防支援

○　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表　（別紙1-1-2、1-2-2、1-3-2）※令和6年6月から

　　定期巡回・随時対応型訪問介護看護　　地域密着型通所介護　　認知症対応型通所介護

　　小規模多機能型居宅介護　　認知症対応型共同生活介護　　　地域密着型特定施設入居者生活介護

　　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護　　複合型サービス

　　居宅介護支援　　介護予防支援

○　各加算の算定における届出書　（別紙4～別紙51）