佐伯市介護予防・日常生活支援総合事業所の指定申請書 最終更新日：2022年5月12日 指定申請をする場合には、下記の介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書（様式第1号）に必要書類を添付して佐伯市地域包括支援センターへ提出してください。申請書は原則として、事業開始予定日から1ヶ月前程度を目途に提出をお願いいたします。添付書類等に不備がある場合には申請を受理できませんので、日程に余裕を持って提出をお願いいたします。 様式第1号 指定介護予防・日常生活支援総合事業者 指定申請書（エクセル：32.4キロバイト） 様式第1号付表1 訪問型サービス（エクセル：41.4キロバイト） 様式第1号付表2 通所型サービス（エクセル：57.1キロバイト） 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)（エクセル：107.4キロバイト） 参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)（エクセル：304.7キロバイト） 参考様式2 平面図（エクセル：11.7キロバイト） 参考様式3 設備等一覧表（エクセル：12.6キロバイト） 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10.6キロバイト） 参考様式5 誓約書（エクセル：13キロバイト） 佐伯市・暴力団関係者でない旨の誓約書（法人）（ワード：27.3キロバイト） 別紙1-4 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：39.1キロバイト） 別紙36 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（エクセル：32.4キロバイト） 別紙37 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：27.8キロバイト） 別紙38 サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：31.6キロバイト）