佐伯市介護予防・日常生活支援総合事業所の指定更新申請書 最終更新日：2024年5月20日 指定更新の申請をする場合には、下記の指定介護予防・日常生活支援総合事業者指定更新申請書（様式第5号）に必要書類を添付して佐伯市地域包括支援センターへ提出してください。提出期限は原則として指定更新を受けようとする日から1ヶ月前となります。添付書類等に不備がある場合には申請を受理できませんので、日程に余裕を持って提出をお願いいたします。 【指定申請等に係る必要な書類一覧表】（PDF：246.9キロバイト） 様式第5号 指定更新申請書（エクセル：28.5キロバイト） 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問型サービス)（エクセル：108.8キロバイト） 参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所型サービス)（エクセル：307.7キロバイト） 参考様式3 設備等一覧表（エクセル：12.6キロバイト） 別紙6 平面図（エクセル：33キロバイト） 参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10.6キロバイト） 参考様式5 誓約書（エクセル：13キロバイト） 佐伯市・暴力団関係者でない旨の誓約書（法人）（ワード：27.3キロバイト） 別紙1-4-2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（R6.6から）（エクセル：44.8キロバイト） ◎必要時に提出する書類 別紙50 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：38.2キロバイト） 別紙51 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について（エクセル：34.5キロバイト） 別紙14-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：35キロバイト） 別紙7-2 有資格者等の割合の参考計算書（エクセル：43.9キロバイト） 別紙10 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（エクセル：39.2キロバイト） 別紙11 口腔連携強化加算に関する届出書（エクセル：36.4キロバイト）